Постконгрессный курс. Сессия 2. Dr. Miles Poor

Минимально инвазивная хирургия ВНЧС

С конца 1800-х годов хируги пытались решить проблему дисфункции ВНЧС при помощи различных хирургических техник. Мы представляем наш тридцатилетний опыт операций на ВНЧС чрезкозелковым доступом с учетом анатомических особенностей этого уникального сустава. Особое внимание уделено изменениям диска и их влиянию на планирование и результаты операции.

Понимание изменений, которые происходят с мениском, и как они влияют на хирургическое вмешательство: микродисковая хирургия против артроскопии и артроцентеза
Рентгенологическая интерпретация. МРТ против КЛКТ
Фазы деформации мениска; 1, 2, 3 степени деформации
Микроанатомия, которая контролирует положение диска. Боковые и медиальные коллатеральные связки. Веерообразная задняя боковая связка. Чем они отличаются и каково их значение в архитектуре сустава
Мы работаем в пространстве объемом 1,7 куб. см вверху и 7 – 8 куб. см внизу. Это довольно стесненные условия.
Надрезы должны быть параллельны капсулярным волокнам, а не перпендикулярны им. Не должно быть нарушения капсульной архитектуры.
Капсула расширяется веерообразно, при этом в верхнем этаже ее волокна параллельны ямке, а в нижнем этаже ориентированы косо. Это диктует направление разрезов в микрохирургических техниках.
Причины смещения диска. Травма, микротравма, рост, аутоиммунные заболевания и опухоли.
Как при ортопедических нарушениях, травматическое смещение мениска должно быть устранено в течение короткого промежутка времени.
Только диски 1 и ранней 2 степени пригодны для восстановления связок.
Защитить боковые прикрепления так же важно, как и позиционировать диск.
Микрохирургическая техника основана на позиционировании связок таким образом, чтобы шарпеевские волокна могли снова присоединиться к кости.
Чрезкозелковый разрез.
Разработан Sheffield и Poor в 1985 году. Опубликован Van Sickles как внутриушной разрез в конце 1980-х годов.
Предназначен для минимизации травмы тканей и видимых рубцов.
Доступ удерживает ушно-височный нерв, поверхностную височную вену, поверхностную височную артерию и лицевой нерв впереди сустава. Обеспечивает минимальную кровопотерю и отек после операции. Позволяет визуализацию капсульных волокон. Щадящие манипуляции в околоушной области сводят к минимуму риск возникновения синдрома Фрея.
Этот доступ обеспечивает прямой доступ к верхнему суставному пространству, если артроскопия включена в микрооперацию на диске (деформации типа 2)
Восстановление бокового изгиба так же важно, как правильное позиционирование диска, и данный доступ позволяет сделать это без разрушения капсульных волокон.
Синдром бокового захвата лучше всего визуализируется с КЛКТ.
Если деформация диска соответствует поздней второй-третьей степени, нет возможностей для его репозиции. Нагрузка приходится на латеральную треть сустава и компрессия синовиальных тканей может привести к кондилярной резорбции. В этом случае лучше всего работают пластика бугорка и манипуляции по протоколу переноса нагрузки вместе с каутеризацией позадидисковых тканей.
Адаптивная природа позадидисковых тканей
Долгосрочные исследования, проведенные в Скандинавии, показали, что вывих диска, как правило, склонен к самовосстановлению. МРТ дисков в востоянии хронического вывиха выявило участки позадидискового фиброза, по плотности сигнала схожего с задней связкой.
Варианты лечения при третьей степени деформации диска включают: невмешательство, артроцентез с PRP или без него, артроскопическая позадидисковая каутеризация с лилисом синовиальных спаек, частичная или полная менискэктомия при обнаружении перфораций.
Независимо от того, что делалось в суставе, послеоперационное ведение так же критично, как и само хирургическое вмешательство. Диета, физиотерапия, сплинт-терапия могут применяться для правильного заживления. Необходимым является открывание рта более чем на 40 мм.
Диета без жевания на 6 недель. Спустя 6 недель связки приобретают 30% прочности – можно начинать жевание на стороне вмешательства, мягкую пищу небольшими порциями.
Спустя три месяца прочность связок достигает 80 процентов и разрешено жевание на обеих сторонах боковыми зубами.
Спустя 6 месяцев заживление завершено и пациенту разрешается откусывать пищу передними зубами.
Внутрисуставное введение препаратов в микросферах, блокады маркаином, шестинедельный курс НПВС.
Хирургия занимает час, ведение пациента до выздоровления – полгода.
При репозиции диска ранней 2 степени необходимо использовать аппараты для передней репозиции. Часто это приводит к формированию открытого прикуса в боковых отделах, что требует последующей ортогнатической хирургии для коррекции окклюзии.
Осложнения
Внутрисуставной фиброз. Формирование спаек, приводящее к боли и ограничению открывания рта.
Онемение височной области (нейропраксия ушновисочного нерва). Разрешается спонтанно.
Нарушения прикуса
Неудачная попытка репозиции диска.
Частота повторной операции ниже 1 процента
Послеоперационные осложнения обычно вследствие плохой послеоперационной физиотерапии и несоблюдения диеты.
Хирургия – простая часть лечения, восстановление – сложная.
Микродисковая хирургия прекрасно работает при гиперплазии мыщелка, когда диск перед операцией имеет нормальное расположение и морфологию.
В суставе не остается посторонних объектов, которые могли бы вызвать проблемы в будущем.
Нет рубцов!
В век эндоскопической хирургии и хирургии естественных отверстий (NOTES), все еще допускается проведение разреза на коже.